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パスポート画像


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下記のように、顔写真および、詳細が分かる画像をお願いします。
氏名 ()
 
例 > 山田 太郎
NAME()
 
例 > Yamada Taro
性別()
 女性 男性
国籍()

例 > 日本
生年月日()
メールアドレス (

(メールアドレスのお間違いにご注意ください)
郵便番号()

例 > 426-0015
都道府県()

例 > 静岡県
市区町村()

例 > 藤枝市五十海100-100
住所ヨミガナ()

例 > シズオカケンフジエダシイカルミ
携帯 OR 電話番号()
緊急連絡先代表者名()
緊急連絡先ヨミガナ()
緊急連絡先との関係・続柄()
例 > 父
緊急連絡先 郵便番号()
緊急連絡先(都道府県)()
緊急連絡先(市区町村)()
住所ヨミガナ()

例 > シズオカケンフジエダシイカルミ
緊急連絡先電話番号()
空港出迎え()
希望する
宿泊先手配()
ホームステイ
宿泊期間
2017年8月6日〜9月3日
たばこは吸いますか?
 はい いいえ
(ホームステイでは殆どの家庭が完全禁煙となります。「はい」とお答えの場合でも、一切の喫煙を禁止して頂く場合がございますので、予めご了承ください)
ホームステイ先の子供について
16歳以下の子供がいても良いですか?
 はい いいえ
ホームステイ先のペット(動物)について
・犬がいても良いですか?
・猫がいても良いですか?
・その他ペット(鳥、うさぎ、魚など)
(1つでも「いいえ」がある方は必ず下記に理由をご記入ください)
食べられないものはありますか?
 はい いいえ
健康上に問題はありますか?
 はい いいえ

(既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
アレルギーはありますか?
 はい いいえ

(アレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
備考欄
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 同意します