学生ビザ申請手順１５Ｂ

東京ブリティッシュクリニックで受診される方
はいと答えた場合は日時を含め詳細を入力して下さい

1. 今までに手術をした事ことがありますか？
2. 今までに病院で治療を受けたことがありますか？
3. 今までに結核や吐血の経験がありますか？
4. 今までに胸部レントゲンでの異常がありますか？
5. 今までに結核患者と接触をしたことがありますか？
6. 今までにけいれん、ひきつけ、てんかんの発作をおこしたことがありますか？
7. 今までに治療を必要とする不安症、うつ病、神経症になったことがありますか？
8. 今までに精神科医に相談されたことがありますか？
9. 今まで心理的・精神的な理由で通院・入院したことがありますか？
10. 今までに高血圧、心臓疾患、呼吸困難の経験、または胸部の痛みをおぼえたことはありますか？
11. 今までに首、背中、関節に痛みを感じたことはありますか？
    
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FORM26EH
はいと答えた場合は日時を含め詳細を入力して下さい。

1. 今までに２週間以上継続した感染症にかかったことはありますか？
2. 今までに腎臓、膀胱の病気にかかったことはありますか？
3. 今までに糖尿病になったことはありますか？
4. 今までに治療に２週間以上要した病気やけがにかかったことはありますか？
5. 過去５年間に何らかの身体・精神上の治療を受けたことはありますか？
6. 現在何らかの薬を服用、または治療を受けていますか？
7. 麻薬中毒症にかかった経験、または麻薬を使用したことはありますか？
8. アルコールを飲みますか？
9. 飲む場合の量
   （入力例 2 beer per day）
10. タバコを吸いますか？
11. 飲む場合の量
    （入力例 5 cigarettes per day）
12. 生計を立てたり、自己管理をする上で影響を及ぼすような身体的・精神的な障害はありますか？
13. 現在、医療上の理由で補助金を受けていますか？
    はいの場合、傷病名、補助金受け取り期間、最終雇用日、就労に関する制限、今後の予定など、詳細を記入してください。
    
    
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