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生年月日
19
性別   女
国籍 ※(半角英数字) 例)JAPAN
電話番号 ※(半角数字) 例)03-1234-5678
郵便番号 ※(半角数字) 例)123-4567
住所
住所(フリガナ)
携帯電話番号 ※(半角数字) 例)090-1234-5678
FAX ※(半角数字) 例)03-1234-9876
メールアドレス
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パスポート番号
パスポート有効期限  年  月  日迄有効
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ビザをお持ちですか? 取得済み  申請中   未申請
予算(日本円) 万円程 ※(半角数字)
滞在予定期間
滞在の目的
その他:
渡航中の緊急連絡先
氏名
続柄
電話番号
住所
持病について
身体的障害はありますか? はい いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
病気・アレルギーは
ありますか?
はい いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
現在投薬を受けていますか? はい いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
現在の病状(躁鬱、心身症、PDなども含む) はい いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
持病などが発症したときの対処方法を把握している はい いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
特別なリクエストはありますか? はい いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
ご希望の学校詳細
留学都市 記載のない場合は質問欄にご入力下さい。
学校名
コース名
学校開始日  年  月  日
期間 週、ヶ月など単位も入力下さい。
ホームステイ
※オーストラリア留学センターのホームステイは1週間が7泊8日で計算しているのでお得です!
日曜日にチェックインした場合、日曜日の午前10時まで滞在出来ます。
それ以上の滞在に関しては延泊料金がかかりますので予めご了承ください。
手配を依頼しますか? 当社に依頼する  学校に依頼する  依頼しない
開始日  年  月  日
申し込み期間  週間
空港出迎えサービス
※サーフボード・ボディーボード・ゴルフクラブ・ダイビング機材などをお持ちの場合は別途費用(33〜55ドル)がかかりますので事前にご連絡下さい。
出迎えを依頼しますか? 当社に依頼する  学校に依頼する  依頼しない
まだ決めていない
入国予定日  年  月  日
ホームステイ手配のための参考項目
タバコを吸いますか? はい  いいえ
宗教上、健康上の理由で特に食べられない物がありますか? はい  いいえ
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屋内にペットがいても良いですか? はい   いいえ   どちらでもよい
 詳細⇒ 
小さい子ども(5歳以下) がいても良いですか? はい   いいえ   どちらでもよい
 詳細⇒ 
趣味は何ですか? 

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2008-07-05