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NSW:バイロンベイ
QLD:ケアンズ
QLD:ブリスベン
QLD:ゴールドコースト
QLD:サンシャインコースト
QLD:アーリービーチ
VIC:メルボルン
ACT:キャンベラ
WA:パース
SA:アデレード
NT:ダーウィン
TAS:ホバート
TAS:ロンセストン
上記以外の都市
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お申し込みされる方の詳細
お名前(漢字)
姓
名
お名前(ローマ字)
姓
名
※(半角英字・大文字)パスポートと同じスペル(綴り方)で入力願います。
生年月日
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日
性別
男
女
国籍
※(半角英数字) 例)JAPAN
電話番号
※(半角数字) 例)03-1234-5678
郵便番号
※例)123-4567 (半角数字)
住所
住所(フリガナ)
携帯電話番号
※(半角数字) 例)090-1234-5678
FAX
※(半角数字) 例)03-1234-9876
メールアドレス
メールアドレス再入力
パスポート番号
パスポート有効期限
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2009
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日迄有効
ビザをお持ちですか?
はい
いいえ
ビザの種類
選択してください
ワーキングホリデービザ
セカンドワーホリ
学生ビザ
観光ビザ
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わからない
まだビザを取得していない方は取得予定のビザをお選び下さい。
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万円程
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オーストラリアでの滞在先
決定している
決定していない
滞在予定期間
選択してください
1ヶ月以内
1ヶ月〜3ヶ月
4ヶ月〜6ヶ月
7ヶ月〜9ヶ月
10ヶ月〜12ヶ月
1年〜1年3ヶ月
1年4ヶ月〜1年6ヶ月
1年7ヶ月〜1年9ヶ月
1年10ヶ月〜1年12ヶ月
2年以上
滞在の目的
選択してください
語学習得
キャリアアップ
旅行
生活
その他
その他:
現在どちらにいますか?
選択してください
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その他の国
持病について
身体的障害はありますか?
はい
いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
病気・アレルギーは
ありますか?
はい
いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
現在投薬を受けていますか?
はい
いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
現在の病状(躁鬱・心身症・PDなども含む)
はい
いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
持病などが発症したときの対処方法を把握している
はい
いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
特別なリクエストはありますか?
はい
いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
渡航中の緊急連絡先
氏名
続柄
電話番号
住所
空港出迎え
※サーフボード・ボディーボード・ゴルフクラブ・ダイビング用品などをお持ちの場合は別途費用(33〜55ドル)がかかりますので事前にご連絡下さい。
※夜8時から朝5時までの到着便は55ドルの追加費用が発生します。(ケアンズのみ夜8時から朝4時)
出迎えを希望されますか?
はい
いいえ
まだ決めていない
予定入国日
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日
入国済の方は入国した日を記入下さい。
ホームステイ日程
※オーストラリア留学センターのホームステイは1週間が7泊8日で計算しているのでお得です!
日曜日にチェックインした場合、日曜日の午前10時まで滞在出来ます。
それ以上の滞在に関しては延泊料金がかかりますので予めご了承ください。
希望開始日
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希望終了日
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日
その他手配のための参考項目
タバコを吸いますか?
はい
いいえ
宗教上、健康上の理由で特に食べられない物がありますか?
はい
いいえ
はいと答えた方は
詳細をご記入下さい
屋内にペットがいても大丈夫ですか?
はい
いいえ
どちらでもよい
ペットについて何かあればご記入下さい
小さい子ども(5歳以下)がいても大丈夫ですか?
はい
いいえ
どちらでもよい
子どもについて何かあればご記入下さい
趣味は何ですか?
その他、ご質問など
アンケートにご協力お願い致します
このサイトを何でお知りになりましたか?
選択してください
インターネット
雑誌
友人の紹介
その他
その他:
上記の質問で
「インターネット」を
選択された方はどのサイトでお知りになりましたか?
選択してください
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Google
BIGLOBE
excite
livedoor
ODN
hi-ho
DION
Mixi
その他
その他:
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